NAMA PENUH (seperti dalam Kad Pengenalan) *

No. KAD PENGENALAN *

Polis / Tentera

Tarikh Lahir *

Taraf Perkahwinan *
BujangKahwin

Jantina *
LelakiPerempuan

Bangsa *
MelayuCinaIndiaLain-lain

NO. TELEFON
Rumah *

Bimbit *

Pejabat *


Emel *

ALAMAT RUMAH *

Poskod *

Bandar *

Negeri / Wilayah *

Negara *

PEKERJAAN *

NAMA PEJABAT *

ALAMAT PEJABAT *

NAMA WARIS *

ALAMAT WARIS *

NO. KAD PENGENALAN WARIS *

HUBUNGAN DENGAN WARIS *

DECLARATION

1. Saya bersetuju membayar yuran masuk RM50.00 dan melanggan minima 100 unit saham yang berharga RM100.00.

2. Saya bersetuju membayar yuran bulanan RM30.00 setiap bulan dan membenarkan KOPRIMAS menguruskannya melalui potongan gaji saya.

3. Saya juga bersetuju membayar yuran pemprosesan sebanyak RM100.00 untuk pembiayaan.

4. Saya mengaku mematuhi peruntukan Seksyen 11 (2) Undang-undang Kecil Koperasi Perdana Nasional Malaysia Berhad.

5. Saya berikrar mematuhi peruntukan Seksyen 14 (1),(2) dan (3) Undang-undang Kecil Koperasi Perdana Nasional Malaysia Berhad.

Saya telah membaca dan bersetuju dengan terma dan syarat tersebut di atas. *